Saúde na Amazônia

Entrevista

Rubens Belfort Jr.

Um dos mais renomados oftalmologistas do país fala sobre os principais problemas que afetam a visão na Amazônia e como os projetos que coordena no Instituto da Visão e na Escola Paulista de Medicina têm contribuído para a melhoria da saúde na região

Sobre

Rubens Belfort Mattos Junior é professor no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e presidente do Instituto da Visão (Ipepo). É membro do Conselho Curador da Fundação Conrado Wessel, membro titular da Academia Brasileira de Ciências, da Academia Nacional de Medicina, da Academia Ophthalmologica Internationalis e da Academia de Ciências Farmacêuticas do Brasil. Foi presidente da Academia Nacional de Medicina, da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina, da Associação Panamericana de Oftalmologia e do World Ophthalmology Congress.

É médico pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp), com mestrado em Microbiologia, Imunologia e Parasitologia pela Escola Paulista de Medicina, doutorado em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais e doutorado em Microbiologia e Imunologia pela Escola Paulista de Medicina. Autor e editor de diversos livros, entre os quais “Oftalmologia em Clínica Médica”, “Manifestações Oculares da Aids”, “Córnea”, “Uveites“, “Oftalmogeriatria“, "Oftalmologia Pediátrica“ e “Exames e Diagnósticos em Oftalmologia”, além de centenas de capítulos de livros e de artigos científicos publicados em revistas médicas.

FCW Cultura Científica – Como começou seu interesse em realizar trabalhos em saúde na Amazônia e, mais especificamente, com saúde indígena?
Rubens Belfort Jr. – Sou formado pela Escola Paulista de Medicina (EPM), que é uma das instituições brasileiras de ensino superior com tradição mais antiga em trabalhos com povos indígenas. É uma tradição que vem desde a década de 1950 quando meu pai, Rubens Belfort Mattos, defendeu uma tese de livre docência na EPM sobre acuidade visual em indígenas, por que na época se achava que os indígenas enxergariam melhor do que o restante da população. O estudo teve apoio do Noel Nuttels e do Darcy Ribeiro, na época chefe da Seção de Estudos do Serviço de Proteção aos Índios, e foi feito com vários povos, como Karajá, Terena, Guarani, Kaigang, Kayapó, Xavante e Fulni-ô. Alguns anos depois, o Roberto Baruzzi, professor de medicina preventiva que tinha sido treinado na Bélgica, iniciou um trabalho contínuo de assistência médica com indígenas, inicialmente com Karajás no rio Araguaia e posteriormente com os irmãos Cláudio e Orlando Villas-Bôas no Xingu, antes mesmo da criação do Parque Indígena. Desde o início, o trabalho teve o apoio de professores na EPM e contou com a participação de alunos de graduação e residentes. Com o estabelecimento do Parque Indígena do Xingu, em 1961, foi criado um programa assistencial e de medicina preventiva da EPM no Xingu, com recursos nacionais e do exterior, por meio do qual se realizou também uma série de trabalhos científicos em doenças infecciosas e não infecciosas entre os indígenas da região. Várias doenças infecciosas foram estudadas, como malária, mansonelose, hanseníase e tuberculose, além da caracterização metabólica e comportamento da pressão arterial, glicemia, colesterol etc. Então, dentro dessa política, eu me interessei e passei a trabalhar com o Baruzzi desde o fim da década de 1960, ainda estudante de medicina.

FCW Cultura Científica – Como era a filosofia do programa conduzido pelo professor Baruzzi?
Rubens Belfort Jr. – Os trabalhos do Baruzzi e da Escola Paulista de Medicina no Parque Indígena do Xingu podem ser resumidos, basicamente, em promoção da saúde dos povos indígenas interferindo o menos possível na cultura deles. Se por um lado mostrávamos aos indígenas a importância das vacinas para a prevenção de doenças e os benefícios da medicina ocidental, nunca interferimos nas pajelanças, nos tratamentos tradicionais e em toda a sua rica cultura. Não interferimos em sua maneira de viver e combater as doenças causadas pelo que conhecemos como vírus ou bactérias e que eles chamam de espíritos. O que sempre tivemos muito claro foi que era preciso trabalhar ao lado dos indígenas, líderes, pajés ou a população como um todo. Foi assim sempre e isso acabou levando à criação de outras iniciativas voltadas à saúde indígena no Departamento de Oftalmologia da EPM, no Instituto da Visão e em muitas intituições, graças ao trabalho do Baruzzi e, em seguida, dos professores Douglas Rodrigues e Sofia Mendonça.

FCW Cultura Científica – Foi nessa época que o senhor estudou, junto ao povo Yanomami, a oncocercose, doença causada por infecção de um verme parasita e conhecida como "cegueira dos rios"?
Rubens Belfort Jr. – Isso foi na década de 1970, quando o Baruzzi conseguiu financiamento para que eu investigasse alterações visuais da oncocercose entre os Yanomami na região da fronteira com a Venezuela. Foi então que identificamos pela primeira vez no Brasil casos de oncocercose ocular, que é uma das principais causas de cegueira por infecção. É uma doença terrível transmitida por insetos infectados com larvas de um parasita, a Onchocerca volvulus. É um problema que aumenta com a existência do garimpo, pela maior densidade demográfica e mobilidade populacional. Desde aquela época já se sabia dos problemas causados pelo garimpo ilegal na região e da necessidade de instauração de um plano estratégico para evitar que os indígenas fossem dizimados e a floresta destruída.

FCW Cultura Científica – Esses trabalhos foram continuados com os projetos amazônicos do Instituto da Visão?
Rubens Belfort Jr. – Sim, sempre com o apoio da EPM-Unifesp. O Instituto Paulista de Estudos e Pesquisas em Oftalmologia (Ipepo), mais conhecido como Instituto da Visão, é uma entidade filantrópica criada na década de 1980 por docentes do Departamento de Oftalmologia da EPM. Na época, alguns professores da EPM, como o Walton Nosé, realizávamos cirurgias na população desassistida da Amazônia, em parceria com o Jacob Cohen, da Universidade Federal do Amazonas (Ufam) e Fundação Piedade Cohen. Essa semente levou a uma parceria muito forte também com as principais indústrias de oftalmologia e de óculos. Passamos a conduzir projetos para atender muitas localidades na Amazônia, dirigindo por estradas difíceis e navegando por rios, sempre tratando de estabelecer colaborações entre médicos, demais integrantes de equipes de saúde, a indústria e, posteriormente, com a Marinha do Brasil. A Marinha sempre apoia nosso trabalho, com transporte de equipamentos e pessoal, além de oferecer segurança, muitas vezes com fuzileiros navais em locais mais perigosos.

Nas missões pela Amazônia, o grupo liderado por Belfort opera até cerca de 100 pacientes por dia. Mais de 10 mil cirurgias já foram realizadas (foto: Ipepo)

Prêmio Champalimaud

Em 2019, o Instituto da Visão (Ipepo), presidido por Belfort, recebeu o Prêmio António Champalimaud, o mais importante reconhecimento da oftalmologia mundial. O prêmio é concedido pela Fundação Champalimaud, de Portugal, em colaboração com a Organização Mundial de Saúde e a Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira. O Prêmio Champalimaud é atribuído anualmente a “contribuições de pesquisa no campo da visão e contribuições para o alívio de problemas de visão, principalmente em países em desenvolvimento”. Em 2019, o Ipepo foi um dos vencedores do prêmio de 1 milhão de euros ao lado da Fundação Altino Ventura (Pernambuco) e do Serviço de Oftalmologia da Unicamp. Os organizadores escolheram o Ipepo pelo “uso da telemedicina e de outras novas tecnologias, pelo fornecimento de serviços cirúrgicos de catarata, óculos gratuitos e atendimento oftalmológico terciário, cobrindo uma população de mais de 2 milhões de pessoas na região metropolitana de São Paulo, na Amazônia e em outras regiões”.

FCW Cultura Científica – Quais são os principais problemas de visão que vocês identificam e atendem nesses projetos amazônicos?
Rubens Belfort Jr. – Em toda a Amazônia bem como em muitas outras regiões, a causa mais importante da baixa visão é a falta de óculos, principalmente para perto. A maioria das pessoas a partir dos 40 anos precisa de auxílio para enxergar de perto e não dispõe de algo aparentemente tão simples como um óculos. Isso é uma vergonha para o Brasil. Na Amazônia, tanto a população indígena como a não indígena têm essa necessidade premente. São muitas pessoas que não podem mais ler, escrever, colocar isca no anzol, fazer artesanato e vão ficando fora da sociedade. Esse é um grande problema, ainda mais dramático quando se sabe que esses óculos podem ser baratos. Há muitos fornecedores no mundo capazes de fornecer esses produtos a baixo custo. Felizmente, contamos com o apoio de empresários que possibilitaram a doação de mais de 100 mil pares de óculos. Da mesma forma que desenvolveu a política de genéricos para medicamentos farmacêuticos, o Brasil deveria desenvolver uma política de óculos genéricos para a população mais necessitada.

No final do governo Fernando Henrique Cardoso, o então ministro da Saúde José Serra aceitou esse desafio e nos possibilitou inicialmente um projeto para fornecer óculos para perto a 1,2 mil pessoas. Depois fizemos para 12 mil, em diferentes lugares do Brasil. Quando íamos passar para o estágio seguinte e atender 120 mil pessoas, terminou o governo e o projeto foi arquivado. Em muitas comunidades da Amazônia, os moradores precisam andar e navegar por mais de 8 horas, às vezes um dia inteiro, só para entrar na fila do SUS em uma cidade maior. Quando finalmente são atendidos e conseguem uma receita, ela infelizmente termina em um preço muito acima do que podem pagar. Essa questão dos óculos para perto será sempre importante, com o envelhecimento populacional e por que as pessoas precisam de óculos dos 40 anos para o resto da vida. É um problema que atinge a todos. Temos depoimentos de profissionais de enfermagem que também não tinham óculos para perto, relatando que voltaram a enxergar as veias e podem aplicar injeções, depois que foram atendidos e receberam óculos de nossos projetos. Ou de professoras emocionadas que agora podem corrigir novamente lições de seus alunos, sem auxílio de parentes, porque voltaram a enxergar.

"Em toda a Amazônia, a causa mais importante da baixa visão é a falta de óculos, principalmente para perto", diz Belfort Jr. (foto: Ipepo)

FCW Cultura Científica – A catarata também é um grande problema em áreas desassistidas?
Rubens Belfort Jr. – É o problema mais comum depois da presbiopia, a dificuldade de enxergar de perto. Talvez por uma questão ambiental, a incidência de catarata é maior na Amazônia do que no Sul do país, além de ocorrer mais precocemente. O indivíduo com catarata acaba não conseguindo enxergar e a solução está em uma cirurgia delicada e que deve ser planejada e executada adequadamente. Com o apoio e a estrutura de que dispomos, em nossas missões conseguimos operar até cerca de 100 pacientes por dia e mais de 10 mil cirurgias já foram realizadas. Mas a Amazônia precisa de muito mais e, para isso, temos que ter apoio para aumentar a abrangência de programas como o nosso.

FCW Cultura Científica – Como e onde são feitas essas cirurgias de catarata?
Rubens Belfort Jr. – Em nossa estratégia, optamos por não construir centros para operar catarata, por que a experiência mostra que isso não apresenta um custo-benefício adequado. Fazemos o contrário, sob a liderança do grupo de Manaus, do professor Jacob Cohen. Residentes vão antes nas localidades escolhidas, realizam a triagem dos pacientes com maior probabilidade de precisar de cirurgia e, quando chegamos, revisamos os pré-selecionados e utilizamos os hospitais daquele município como nossa base de trabalho. Transformamos a sala de cirurgia geral em sala oftalmológica, montamos todo o equipamento, operamos e depois vamos para outra cidade, sempre com a mesma estratégia. Residentes ficam onde nós operamos para fazer o pós-operatório.

FCW Cultura Científica – Há outras doenças importantes que afetam a visão da população na Amazônia?
Rubens Belfort Jr. – Depois da catarata, temos o pterígio. É uma causa extremamente importante e identificada recentemente, por nosso grupo, de perda visual e cegueira na Amazônia. Pterígio é um crescimento da conjuntiva, a parte branca do olho, sobre a parte transparente, que é a córnea. Se não for operado, pode causar uma baixa de visão importante e muitas vezes é preciso fazer transplante de córnea para resolver o problema. Com frequência são pacientes jovens e com os dois olhos afetados. O tratamento do pterígio envolve cirurgias mais complexas e demoradas do que a catarata e com pós-operatório longo e em que pode haver recidiva. Também o glaucoma tem gravidade maior na Amazônia. É importante destacar que a população na Amazônia está aumentando mais do que a média nacional e novos problemas de saúde vão aparecer. É o que se pode esperar da oncocercose e talvez a mansonelose, doenças negligenciadas transmitidas por mosquitos ou moscas. Se até a década de 1970 só existiam indígenas em muitas áreas, hoje há muitos fazendeiros, garimpeiros, então o risco de contrair uma doença e disseminá-la é cada vez maior. Não temos uma boa vigilância epidemiológica na Amazônia e é fundamental verificar o que está acontecendo e estabelecer estratégias.

A medicina digital é alternativa cada vez mais importante para a saúde da população de áreas distantes dos centros urbanos (foto: retinógrafo portátil Eyer, da Phelcom)

FCW Cultura Científica – Outro trabalho que o seu grupo realiza na Amazônia envolve a telemedicina ou medicina digital. Poderia falar sobre isso?
Rubens Belfort Jr. – Temos uma parceria bastante importante com o ICB5, a unidade avançada que o Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo mantém em Rondônia, coordenada pelo professor e médico Luís Marcelo Aranha Camargo. O Marcelo é uma pessoa especial, um idealista, um lutador, trabalhador incansável e eu tenho uma enorme admiração por ele. Tem forte ação educativa em dezenas de estudantes de medicina e profissionais de saúde, mantendo os mais rígidos padrões científicos, éticos e humanísticos. Então, estabelecemos um centro de apoio às atividades do ICB5, onde identificamos com auxílio da teleoftalmologia as pessoas que têm necessidade de cirurgia ou de tratamento oftalmológico e orientamos a realização desses procedimentos. Colocamos em prática lá um projeto que já tínhamos em São Paulo. A ideia é usar os recursos humanos adequados associados aos de comunicação e de computação para auxiliar no diagnóstico de problemas oftalmológicos. Na cidade de Monte Negro, onde fica o ICB5, não há oftalmologista na rede pública. Aliás, não há em toda a região, uma área muito grande, como é comum em boa parte da Amazônia. Então, disponibilizamos equipamentos que ficam lá e são usados pelo Marcelo, por técnicos ou estudantes treinados por ele. As informações, uma vez coletadas, são enviadas para o nosso centro de leitura em São Paulo, onde médicos oftalmologistas analisam as imagens e sugerem o encaminhamento para cada caso. Além disso, quando conseguimos financiamento, nosso grupo aqui de São Paulo vai para Rondônia ajudar na realização de cirurgias e tratamentos.

FCW Cultura Científica – A medicina digital é uma importante alternativa em locais distantes de centros urbanos, como na maior parte da Amazônia?
Rubens Belfort Jr. – Certamente e cada vez mais. Não é apenas em Rondônia, usamos essa estratégia em projetos em outros locais do Brasil. Temos mais de 90 mil pacientes triados e orientados na rede SUS com esta metodologia que é barata e fundamental. Da mesma maneira que não é o médico que tem de medir a temperatura ou pesar as crianças, mas sim a equipe de saúde, treinamos técnicos de enfermagem e agentes de saúde para, com auxílio da tecnologia, obter informações muito importantes. Assim como o estetoscópio era usado antigamente só por médicos e agora é usado por vários integrantes da saúde, o mesmo pode ser feito com aparelhos oftalmológicos, muitos deles portáteis e de baixo custo. E isso não se aplica apenas na Amazônia. Desigualdades e problemas no sistema de saúde existem por todo o país. No estado e na cidade de São Paulo, por exemplo, já somamos mais de 90 mil pacientes examinados a distância com auxílio da oftalmologia digital. A Amazônia, assim como outras regiões, ainda apresenta problemas de conectividade. Há lugares sem internet ou sem telefone, mas é algo que está melhorando e sempre se pode armazenar as informações e transmitir depois para os centros de leitura e é nisso que estamos envolvidos. Queremos usar cada vez mais a medicina digital para dar suporte e diagnóstico aos outros médicos não oftalmologistas, bem como a outros integrantes de equipes de saúde e melhorar o acesso para a população em todo o país.

FCW Cultura Científica – O uso de tecnologia em projetos como os que vocês conduzem ajuda a enfrentar um grande problema de saúde da Amazônia que é a falta de médicos?
Rubens Belfort Jr. – Sabemos que não apenas na Amazônia, mas em muitas partes do Brasil, há uma grande concentração de médicos oftalmologistas nas capitais, nos grandes centros urbanos. A grande maioria dos oftalmologistas na Amazônia está em Manaus. Claro que alguns têm atividade itinerante, mas basicamente os médicos na Amazônia moram em Manaus, nas demais capitais ou em algumas outras cidades. Uma alternativa para ocupar esse vazio é utilizar agentes de saúde, técnicos que possam levantar informações e enviar aos médicos, a quem compete realizar diagnósticos, indicar e realizar os tratamentos. Sim, os médicos precisam de ajuda que a tecnologia pode fornecer. Evidente que não se trata de substituí-los, mas de integrar o sistema de saúde com a informação necessária. Na Amazônia também falta informação. As distâncias, os vazios e a desesperança são muito grandes, os trabalhos são difíceis e precisam ser planejados de acordo com a estação de chuva. Muitos fatores culturais também costumam ser ignorados por pessoas de outra região. O Brasil precisa olhar, conhecer e viver a Amazônia para poder realmente integrar. Os valores da Amazônia são muito fortes, a cultura da Amazônia é muito rica e peculiar e é difícil para os brasileiros do Sudeste ou do Sul muitas vezes entenderem os problemas da região. Infelizmente, parece que a sociedade brasileira não avança no sentido de aprender a dialogar, conviver e construir pontes com comunidades de outras regiões. Por exemplo, o que vemos no Parque Indígena do Xingu são mais de 50 anos de trabalho sério, sempre ameaçado por falta de verbas mas mesmo assim tentando preservar não apenas a cultura indígena mas a própria vida. A terra é fundamental e sua demarcação e proteção é imprescindível. É preciso mais apoio para a saúde inclusive para a vacinação, prevenção de doenças, promoção da saúde, diagnóstico e tratamento adequado para a doença, o paciente e sua cultura. Precisamos de educação não apenas para ensinar a ler mas de educação sobre a saúde, de mostrar a importância de se evitar a obesidade, o diabetes e o alcoolismo, cada vez problemas maiores, de se preocupar com a dieta e mostrar que a dieta indígena tradicional é melhor do que a da maioria dos brasileiros.

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